top of page

แบบฟอร์มออนไลน์

- เว็บไซด์เภสัชสนเทศมีหน้าที่เผยแพร่เฉพาะข้อมูลแบบฟอร์มเท่านั้น ไม่มีส่วนในการจัดทำแบบฟอร์มดังกล่าว ตามมติคณะทำงานกำหนดหลักเกณฑ์การใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติตามกลุ่มยา รพ.ตร.
- ดาวน์โหลดแบบฟอร์มจากกลุ่มงานเภสัชกรรม รพ.ตร.
แบบฟอร์มห้องยาผู้ป่วยนอก
- ใบขอคืนยา สำหรับผู้ป่วยนอก
แบบฟอร์มห้องยาผู้ป่วยใน
- ใบเบิกยาต่อเนื่อง (continue)
- ใบเบิกยากรณีพิเศษ/ใบเพิ่มยา
- ใบคืนยา
แบบฟอร์มใช้ทั้ง รพ.
- ยาบัญชี จ(2)
- ประเมินความเหมาะสมของการใช้ยา (DUE : Drug Use Evaluation) 
      -  รายชื่อคณะทำงานกำหนดหลักเกณฑ์การใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติตามกลุ่มยา รพ.ตร.
- ขอใช้ยTYGACIL, ZYVOX (รูปแบบยาฉีด) และ ERAXIS

- แบบฟอร์มกำกับการเบิกยา EYLEA, LUCENTIS, PAGENAX และ VABYSMO**New**
- แบบฟอร์มกำกับการเบิกยา RIBOCICLIB**New**

- การขอรับคำปรึกษาจากเภสัชกร (consult เรื่องยา warfarin ยาพ่น insulin และยาอื่นๆ)
- ใบแจ้งเภสัชกรให้คำปรึกษาเรื่องยาเคมีบำบัด
- แบบฟอร์มแจ้งการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (ADR)
- ใบเบิกยาเสพติด (ยส.): ส่งห้องยา 1 ชุด / เก็บที่หอผู้ป่วยหรือห้องตรวจ 1 ชุด เป็นหลักฐานคู่กัน
***ปัจจุบันสามารถใช้ใบ ยส. ได้ทั้งแบบเดิม และ แบบใหม่ ... โดยการเริ่มใช้แบบใหม่ทั้ง รพ. จะมีประกาศให้ทราบภายหลัง***
- ใบเบิกวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท 2 
- ​
ใบคืนวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท 2 /ยาเสพติดให้โทษในประเภท 2
แบบฟอร์มขอเพิ่ม-ลดยาสำรอง (*ที่ไม่ใช่ยาในกล่องยาฉุกเฉิน)

แบบฟอร์มขอเบิกยาสำรอง (*ที่ไม่ใช่ยาในกล่องยาฉุกเฉิน) 
- บบคำขอสำรองยาบัญชี ๒ เพื่อใช้ในผู้ป่วยเฉพาะราย (ใบจองยา**) 
- แบบขออนุมัติใช้ยาต้นแบบ (Original Trade Name)
- แบบฟอร์มแนวทางการตรวจสอบยา / น้ำเกลือ (ใบตรวจสอบยา Floor stock)
- แบบฟอร์มขอใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน
- แบบฟอร์มหนังสือรับรองเพื่อประกอบการเบิกจ่าย กรณีผู้ป่วยจําเป็นต้องใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
- Paxlovid รพ.ตร. 
- Long Acting Antibody (LAAB)  (ต้องได้รับอนุมัติจากประธานฯ ก่อนการจ่ายยา)

หน่วยบริบาลเภสัชกรรม กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลตำรวจ

โทร. 022076213 หรือ 6213 (เบอร์โทร. ภายใน)

bottom of page